Den här rapporten är resultatet av en fallstudie gjord vid Jernbaneverket i syfte att se hur lärande från avvikelse går till, vilka metoder eller verktyg somanvänds i organisationen. Utifrån detta avsågs att formulera ett förslag på en "verktygslåda" med metoder som kan användas i hela verksamheten. Studien bygger på 12 semistrukturerade intervjuer genomförda med anställda inom Bane-, Trakk- och Utbyggingsdivisjonen i Jernbaneverket under våren 2010. Utifrån intervjuerna har sex stycken förändringsförslag formulerats i syfte att förbättra lärande från avvikelser inom Jernbaneverket, förslagen fokuseras kring nedanstående punkter.Att i större utsträckning använda ljud och bild för att illustrera avvikelser vid möten.Att uppmärksamma egna erfarenheter av avvikelser för att sprida lärandeAtt uppmärksamma andra organisationers arbetssätt kring lärande från avvikelser för att hitta nya vinklingar till det egna lärande Att göra studiebesök i den egna och andra organisationerAtt återuppliva redan lösta problem.

På det svenska kraftverket används ett avvikelse- och ärendehanteringssystem vid namnAvÄrS, som syftar till att man på ett enkelt och strukturerat sätt ska kunna ta tillvara på ochha kontroll över alla ärenden, erfarenheter och avvikelser. Detta för att få igång den så viktigaerfarenhetsåterföringen som syftar till att lära av gamla erfarenheter och på så sätt spararesurser och öka säkerheten. Dock fungerar detta inte i den mån det var tänkt utan AvÄrS harstött på motstånd i organisationen. För att identifiera varför denna situation uppstått utfördesförst en förstudie med syfte att försöka lokalisera problemområden och skapa enkunskapsgrund inför de kommande intervjuerna. Därefter utfördes 18 st.

Examensarbetet har utförts vid GE Healthcare i Umeå och undersöker upprättandet av upprepade dispensärenden på avvikande artiklar. En dispens innebär att en artikel används trots avvikelse från specifikationer eller ritningsunderlag, vilket orsakar eventuella kostnader genom administrativ hantering och produktionsstopp. Dessutom är det svårt att säkerställa hur avvikelsen hos artikeln påverkar kunden.Syftet med examensarbetet är att ta fram ett arbetssätt för att hantera upprepande dispensärenden. Krav och önskemål rörande det nya arbetssättet har identifierats genom enkätundersökning och intervjuer med personal från den nuvarande dispensprocessen.En rekommendation är att skapa ett tvärfunktionellt forum där personer från olika avdelningar träffas för att granska och diskutera de senaste dispensärendena samt, på ett systematiskt sätt, försöka identifiera och åtgärda de underliggande problemen. Utöver forumet är våra rekommendationer att:? Utse en processägare för dispensprocessen? Revidera rutinen för dispensprocessen? Hårdare krav för att godkänna dispensärenden? Utbilda personalen? Undersök möjligheterna att införa en standardiserad snabblösning för mindre problem.

Vårdskador orsakar stort lidande för patienter och ökade kostnader för sjukvården. Många förbättringsarbeten med fokus på att höja patientsäkerheten har genomförts, samtidigt som sjuksköterskors missnöje över sin arbetsmiljö ökar. Syftet med studien är därför att beskriva faktorer i sjuksköterskors arbetsmiljö som påverkar patientsäkerheten. Studien genomfördes som en systematisk litteraturöversikt där aktuell forskning söktes i fem databaser samt genom manuell sökning. Faktorerna sorterades genom att likheter och skillnader söktes.

In the essay, the view of mistakes and disciplinary sanctions within the military aviation and health and medical service, are compared. The comparison shows that military aviation and health and medical service could have several points in common on how mistakes may occur, but that the present view of mistakes is different betwen the sectors. The view of mistakes and disciplinary sanctions is explicit within military aviation, and is based on a clear ideology on how mistakes occur, which is characterised of a systematic approach. Within health and medical service, an explicit and unequivocal ideology on how mistakes occur is missing, but, however, there are implicit ideas about infallibility and perfection. The comparison indicates that the view of mistakes is also, possibly directed by a bureaucratic model (instead of an ideology on mistakes), which aims to legitimacy, but that this may happen on the expense of not taking surrounding circumstances into consideration.

On a highly competitive market, quality is an important aspect to take into account, both in terms of goods and services. The Swedish timber market is very competitive and to achieve long-term success focus on the customer, in this case private forest owners, is a prerequisite. SCA Skog AB Jämtlands forest management administration is dependent on the acquisition of timber from private forest owners to fulfil their mission to the supply of SCA's paper and sawmills in Sweden with raw material. To be able to develop the cooperation with private forest owners, the administration investigates their quality management by measuring the customer satisfaction index (CSI). The purpose of the study was to identify a practical and systematic method to handle deviations and suggestions for improvements to achieve a higher customer satisfaction.

On a highly competitive market, quality is an important aspect to take into account, both in terms of goods and services. The Swedish timber market is very competitive and to achieve long-term success focus on the customer, in this case private forest owners, is a prerequisite. SCA Skog AB Jämtlands forest management administration is dependent on the acquisition of timber from private forest owners to fulfil their mission to the supply of SCA's paper and sawmills in Sweden with raw material. To be able to develop the cooperation with private forest owners, the administration investigates their quality management by measuring the customer satisfaction index (CSI). The purpose of the study was to identify a practical and systematic method to handle deviations and suggestions for improvements to achieve a higher customer satisfaction.

BakgrundNästan var tionde patient inom den somatiska slutenvården drabbas av en vårdskada; en skada som hade kunnat undvikas om lämpliga åtgärder vidtagits av hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården och dess personal är enligt gällande svensk lagstiftning skyldiga att erbjuda patienter en god och säker vård, vilket innebär att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga vårdskador och arbeta patientsäkert. Patientsäkerhetsarbetet innebär att arbeta fram rutiner och riktlinjer för att förebygga vårdskador samt uppmärksamma och åtgärda risker. Chefsjuksköterskan är vårdpersonalens närmaste chef och är ledare för omvårdnaden på avdelningen. Chefsjuksköterskans ansvar inbegriper att bedriva avdelningens systematiska patientsäkerhetsarbete och att upprätthålla omvårdnadens kvalitet.

BakgrundI vården skadas 100 000 personer per år och cirka 3000 personer dör på grund av brister. Detta motsvarar nio procent av alla patienter i sjukvården i Sverige. Patientsäkerhetskultur kan sammanfattas i hur vårdarens attityd och värderingar ser ut ur ett säkerhetsperspektiv. Chefsjuksköterskan ska leda och styra vårdenhetens resurser på ett effektivt och patientsäkert sätt. Hon är vårdpersonalens närmaste chef och har som uppgift att säkerhetsställa patientsäkerhetskulturen bland annat genom att uppmuntra sin personal till avvikelserapportering.

Indexator AB i Vindeln är en världsledande tillverkare av rotatorer för skogsbruk, styckegods och materialhantering. Företaget lägger stor vikt vid kvaliteten och testar idag alla sina slutprodukter individuellt för att säkerställa att de möter upp mot kundens krav. Variation i produktionsprocessen kan orsaka defekter som, om de upptäcks först i slutkontrollen, blir kostsamma. Genom att minska variationen i processerna kan företaget öka sin interna kvalitet. Syftet med examensarbetet är att visa hur SPS kan tillämpas, för att identifiera och eliminera orsaker till variation och därigenom öka den interna kvaliteten.

Pharmadule Emtunga tillverkar moduler åt främst off shore industrin och läkemedelsindustrin. Inom dessa branscher är kraven på kvalitet mycket stora. Företaget har varit kvalitetscertifierat sedan 1994 och miljöcertifierat sedan 2000. Kvalitetstänkande är stort inom företaget och processen att hantera avvikelser är en del i företagets strävan att kontinuerligt förbättra sig. Avvikelser är något som inte stämmer överens med rutiner eller krav som företag, kund eller myndigheter har ställt upp.

Många organisationer väljer att arbeta med miljöfrågor genom ett miljöledningssystem. Den miljöledningsstandard som idag dominerar marknaden är serien ISO 14000. ISO 14001 är en av de organisationsorienterade standarderna i serien och behandlar miljöledningssystem. ISO 14001 bygger på ett antal kravelement som måste uppfyllas för att en organisation ska vara certifierbar. Ett av kraven i standarden (4.5.2 i ISO 14001:2004) anger att ?organisationen skall upprätta, införa och underhålla en dokumenterad rutin för att regelbundet utvärdera att tillämplig miljölagstiftning och föreskrifter följs?.

Spårbarhet medför möjligheten att följa och spåra information om produkter i hela värdekedjan. Genom att tillämpa en heltäckande spårbarhet kan sjukdomsspridning begränsas, hälsorisker elimineras och ekonomiskt fördelaktiga riktade återkallningar göras. Att dokumentera all information kontinuerligt i förädlingsprocessen medför möjligheten att göra spårbara ändringar löpande. Tillämpningen av unika identifikationsnummer möjliggör för bland annat apoteken att spåra köpare på individnivå, samtidigt som dessa nummer avsevärt försvårar piratkopieringen av läkemedel. Denna rapport visar resultaten av en branschöverskridande jämförelse där information i hela förädlingsprocessen studerats hos flertalet företag, från råvara till kund.

Ett sätt att reducera kvalitetsbristkostnader i ett företag är att genomföra förbättringsarbeten med metodiken DMAIC, oftast använd inom Six Sigma-projekt. Mängden litteratur om DMAIC i tjänsteföretag är mer begränsad än liknande litteratur för tillverkande företag och den litteratur som finns saknas en djupare beskrivning av de olika faser som DMAIC består av. Syftet med examensarbetet är att åskådliggöra hur DMAIC- metodiken kan anpassas för att lösa återkommande problem i en process tillhörande tjänsteföretag. Detta görs genom att utgå från författare med stor erfarenhet inom kvalitetsområdet, Magnusson, Kroslid och Bergman samt Juran och undersöka hur deras definitioner av DMAIC kan anpassas och användas i ett tjänsteföretag. Som strategi valdes att göra en fallstudie på EuroMaint Rail AB, ett tjänsteföretag som utför tågunderhåll för ett flertal svenska tågoperatörer.

Syftet med denna studie har varit att, med utgångspunkt från marinens haveristatistik för grundstötningar, söka dominerande riskfaktorer för fartygens framförande, se i vilken omfattning uppföljning genomförs och hur dragna erfarenheten används och kan utvecklas inom militär sjöfart. Vi har även undersökt om det går att finna några gemensamma orsakssamband mellan olika attribut för fartyg som grundstöter. De viktigaste iakttagelserna i studierna är att: ?    risker i samband med praktisk navigationsutbildning i skärgård bör analyseras vidare, varvid kommunicerade färdighetsnivåer, dess bibehållande och examination utgör centrala delar?    risker i samband med omorganiseringar och nya organisationer bör klarläggas?    risker vid nya fartygssystem eller metoder bör analyseras?    avvikelsesystemet i Försvarsmaktens sjösäkerhetssystem kan i sig angränsa till större avvikelse?    systemet fungerar inte fullt ut, då förmågan brister i att långsiktigt och systematiskt identifiera, analysera och förankra betydelsefull kunskap?    avvikelserapporteringssystemet, DIUS-M, har stora brister. Återrapportering, revisionsresultat och rapportering av ?närahändelser/near misses? inom nautik saknas i stort sett helt.