Lärande från oönskade händelser
En fallstudie av avvikelsehantering i Jernbaneverket
Den här rapporten är resultatet av en fallstudie gjord vid Jernbaneverket i syfte att se hur lärande från avvikelse går till, vilka metoder eller verktyg somanvänds i organisationen. Utifrån detta avsågs att formulera ett förslag på en "verktygslåda" med metoder som kan användas i hela verksamheten. Studien bygger på 12 semistrukturerade intervjuer genomförda med anställda inom Bane-, Trakk- och Utbyggingsdivisjonen i Jernbaneverket under våren 2010. Utifrån intervjuerna har sex stycken förändringsförslag formulerats i syfte att förbättra lärande från avvikelser inom Jernbaneverket, förslagen fokuseras kring nedanstående punkter.Att i större utsträckning använda ljud och bild för att illustrera avvikelser vid möten.Att uppmärksamma egna erfarenheter av avvikelser för att sprida lärandeAtt uppmärksamma andra organisationers arbetssätt kring lärande från avvikelser för att hitta nya vinklingar till det egna lärande Att göra studiebesök i den egna och andra organisationerAtt återuppliva redan lösta problem