Att minimera olyckor och andra tillbud utgör en central roll i samtliga verksamheter, vilket gör Avvikelsehanteringen till en viktig del i utvecklingen. Försvarsmakten har ingen central Avvikelsehantering utan avvikelsen hanteras lokalt på förbanden. Det finns en plan på att införa ett gemensamt IT-stöd för att hantera avvikelser bland annat för att ha möjligheten att sammanställa statistik och identifiera systematiska avvikelser. Försvarsmakten har kravställt och upphandlat ett system som tagits i pilotdrift under 2009. Pilotdriften har resulterat i ett antal frågeställningar.

En viktig del av den svenska välfärden är kommunens äldreomsorg för personer över 65 år, där Socialtjänstlagen ger rättighet till vårdboende och andra servicetjänster när det behövs. Kommunernas kommunaltjänst ska enligt Socialtjänstlagen vara av god kvalitet. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet med att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Avvikelserapportering bidrar till att undvika att negativa händelser upprepas, samt att rutiner förbättras för att höja kvalitet. Genom att ta tillvara möjligheterna med avvikelserapporter kan kvaliteten på vårdboenden förbättras och utvecklas.

För att företag ska fortsätta vara konkurrenskraftiga i dagens turbulenta samhälle krävs att de utvecklar både sina produkter och deras organisation.Något som har fått större och större fokus på senare år är att fokusera på att kvalitetssäkra både processer och produkter för att minska kostnader.Syftet med examensarbetet har varit att undersöka vilka faktorer som påverkar tillförlitligheten av processen för Avvikelsehantering inom producerande företag.Projektet genomfördes på BAE Systems Hägglunds, ett företag med stor kundanpassning, för att förbättra kvaliteten på deras process för Avvikelsehantering i monteringen.I ett första skede i projektet kartlades hur BAE arbetar i dagsläget.Detta gjordes med hjälp av att intervjua personer som dagligen använder processen samt en workshop för att ta fram en processkarta.Genom att studera befintlig litteratur inom området skapades bättre kunskap om vilka faktorer som är viktiga vid kvalitetsarbete och Avvikelsehantering.I analysen jämfördes litteraturen med hur företag arbetar för att identifiera förbättringsområden.Rekommendationerna som delgavs företag rör främst att införa gemensamma rutiner över hela företaget för hur avvikelser registreras i deras affärssystem.En sådan rutin var att införa ett klassificeringssystem för alla avdelningar istället för de tre klassificeringssystemen som finns i dagsläget.En annan var att standardisera vilka informationsfält som skulle fyllas i för att kvaliteten på avvikelserna skulle bli tillförlitlig. Det togs även fram tre nyckeltal för att mäta processen i framtiden för att se om den förbättrats. Långsiktiga rekommendationer blev att se över ansvarsfördelningen för respektive avdelning.Detta för att eventuellt kunna avskaffa roller som är överflödiga och att ge personalen mer ansvar för ärenden de registrerar.

Sanden, M & Lindström N. Avvikelserapportering - hinder och möjligheter. En litteraturstudie om sjuksköterskans uppfattningar kring Avvikelsehantering. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Avvikelserapportering synliggör tillbud och avvikelser, samt är ett viktigt verktyg i processen med Avvikelsehantering, för att öka patientsäkerheten och höja vårdkvaliteten.

Introduktion: Sverige har en nollvision gällande vårdskador i hälso- och sjukvården, trots detta inträffar ca 100 000 vårdskador per år som resulterar i cirka 3000 dödsfall. Syfte: Syftet var att belysa faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö som kan leda till hög arbetsbelastning, samt hur en hög arbetsbelastning på sikt kan äventyra patientsäkerheten. Metod: En litteraturstudie med resultat från 18 kvantitativa och 3 kvalitativa artiklar med med hög vetenskaplig kvalitet. Litteratursökningarna genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO. Resultat: Resultatet visar att en hög arbetsbelastning påverkas av flera faktorer som ingår i rubrikerna bemanning, omvårdnadens krav och mental arbetsbelastning.

Detta examensarbete är utfört vid Indexator AB som bland annat tillverkar lågvarvande vingmotorer för runtomsvängande hantering av gods. Bakgrunden till examensarbetet är att företaget sett en ökande trend i andelen kassationer. Syftet med examensarbetet är att undersöka om rutinen för hantering av avvikelser uppfyller grunderna för ständiga förbättringar och om hantering och uppföljning av avvikelser sker på ett effektivt och systematiskt sätt. Målet är att ge förbättringsförslag som förbättrar rutinen. Examensarbetet syftar också till att identifiera och genomföra ett förbättringsprojekt med tillämpning av statistisk processtyrning.

Hälso- och sjukvård kan idag ses som en högteknologisk verksamhet, i vilken de medicintekniska produkterna är av stor betydelse för behandling och diagnostisering. Infusionspumpen är en produkt som är utvecklad för att säkerställa patientsäkerheten, men trots att lagar och förordningar reglerar handhavandet sker återkommande avvikelser. Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer som påverkar sjuksköterskans handhavande av infusionspumpar. Resultatet visar att handhavandet av infusionspumpar påverkas av produktens design, produktfel, arbetsmiljö samt övning och utbildning. Det är många orsaker som påverkar handhavandet och det räcker inte att åtgärda endast en av dem.

Introduktion: Sverige har en nollvision gällande vårdskador i hälso- och sjukvården, trots detta inträffar ca 100 000 vårdskador per år som resulterar i cirka 3000 dödsfall. Syfte: Syftet var att belysa faktorer i sjuksköterskans arbetsmiljö som kan leda till hög arbetsbelastning, samt hur en hög arbetsbelastning på sikt kan äventyra patientsäkerheten. Metod: En litteraturstudie med resultat från 18 kvantitativa och 3 kvalitativa artiklar med med hög vetenskaplig kvalitet. Litteratursökningarna genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO. Resultat: Resultatet visar att en hög arbetsbelastning påverkas av flera faktorer som ingår i rubrikerna bemanning, omvårdnadens krav och mental arbetsbelastning.

Sjukvården är en komplex organisation där människor och teknik ska samspela för att kunna ge en bra och säker vård. Ibland går något snett som i värsta fall kan leda till att en patient kan komma till skada. När en individ utsätts för en undvikbar skada i vården kallas det för en vårdskada. Patientsäkerhet innebär att aktivt sträva mot en frånvaro av vårdskador. Landstinget i Östergötland (LiÖ) har arbetat med patientsäkerhet ur ett systemperspektiv sedan år 2002 och Avvikelsehantering är en del i det arbetet.

Att ständigt förbättra sig och utveckla sina processer är ett måste för många organisationer för att hålla sig konkurrenskraftig i dagens globala samhälle. Utan att arbeta med ständiga förbättringar och kostnadsreduktioner hamnar organisationer snabbt efter i utvecklingen och förlorar sin fördel i konkurrenskraft. Dessa två faktorer inom kvalitetsutveckling har gjort att organisationer arbetar med Avvikelsehantering för att finna förbättringsmöjligheter samt kostnadsreduktioner som kan tillämpas inom organisationer.Detta kandidatarbete är utfört vid Luleå tekniska universitet samt hos Glasfiber & Plastprodukter AB som arbetar med försäljning av olika typer av plastprodukter. Bakgrunden till arbetet är att företaget ansåg att det skulle vara fördelaktigt med en analys av Avvikelsehanteringen. Svårigheten med Avvikelsehantering är inte att mäta och rapportera de avvikelser som uppstår inom en verksamhet.

Gruvföretaget LKAB har ett behov av en gemensam Avvikelsehantering, vilket påpekats vid bland annat externa och interna ISO 9001 revisioner. Syftet med denna utredning är att ge ett förslag till ett gemensamt systematisk arbetssätt med Avvikelsehantering, som uppfyller kraven i ISO 9001, ISO 14001 samt övriga ledningssystem som LKAB är certifierade mot. Förslaget ska bygga på teori och befintliga arbetssätt, varför dagens arbetssätt beskrivs och värderas med hjälp av teori, samt rekommendationer ges angående vilka befintliga system som bör tillämpas även i fortsättningen. Datainsamling har gjorts genom ett trettiotal intervjuer, studier av databaser och dokument från verksamhetssystemen samt en jämförelse med Scania chassi i Södertälje. Från studien framkommer att flertalet databaser med syfte att hantera avvikelser finns runt om i LKAB.

Gruvföretaget LKAB har ett behov av en gemensam Avvikelsehantering, vilket påpekats vid bland annat externa och interna ISO 9001 revisioner. Syftet med denna utredning är att ge ett förslag till ett gemensamt systematisk arbetssätt med Avvikelsehantering, som uppfyller kraven i ISO 9001, ISO 14001 samt övriga ledningssystem som LKAB är certifierade mot. Förslaget ska bygga på teori och befintliga arbetssätt, varför dagens arbetssätt beskrivs och värderas med hjälp av teori, samt rekommendationer ges angående vilka befintliga system som bör tillämpas även i fortsättningen. Datainsamling har gjorts genom ett trettiotal intervjuer, studier av databaser och dokument från verksamhetssystemen samt en jämförelse med Scania chassi i Södertälje. Från studien framkommer att flertalet databaser med syfte att hantera avvikelser finns runt om i LKAB. Andra vanliga arbetssätt för att hantera avvikelser är loggböcker och aktivitetslistor.

När problem med materielsystem upptäcks efter att de har levererats till Försvarsmakten så är detden vidmakthållande organisationen som tar hand om det. Den arbetar för att det aktuella problemetåtgärdas och även förebygger liknande problem. Många instanser runt om i Försvarsmakten är inblandadei arbetet; ibland kan samordning och kommunikation vara ett problem för verksamheten.Uppsatsen undersöker hur ett datorbaserat samarbetssystem kan bidra till att förbättra den vidmakthållandeprocessen inom Försvarsmakten.Undersökningen visar att ett datorbaserat samarbetssystem kan underlätta arbetet för en idag redanfungerande vidmakthållandeorganisation..

En viktig del i Vägverkets trafiksäkerhetsarbete är de djupstudieutredningar som genomförs efter varje dödsolycka i vägtransportsystemet. Kunskapen från djupstudierna används av Vägverket och andra systemutformare som underlag för trafiksäkerhetshöjande åtgärder enligt Nollvisionen. Men i vilken omfattning genomförs dessa åtgärder och vilken effekt har de haft på trafiksäkerheten? Syftet med rapporten är att följa upp de åtgärdsförslag för fysiska åtgärder i vägmiljön som togs fram i djupstudiearbetet 2005-2007 inom Vägverket Region Norr och analysera vilken effekt genomförda åtgärder haft på trafiksäkerheten. Rapporten har arbetats fram under sommaren 2009 och studien bygger på en granskning av 97 genomförda djupstudieutredningar och olycksdata från åren 2005-2007 inom Region Norr.

This report is a study in voltagelevel in connection with regeneration of brake energy from the tramtype M31 in Gothenburg.In the act of braking, the tram M31 uses electrical braking where the electrical motors generates energy and if possible send it back to the overheadline, where other trams in the nearby can use this regenerated energy for its own driving force. In cases where no other energyconsumers are located in the same section, there is a resistance witch task is to convert this energy into heat. The regulation of this resistance appears to cause an increase in the voltagelevel into far too high levels.Investigations of the trams regulationequipment and its construction have been done. Further have measurements on the overheadline been performed in order to map the voltagevariations during a longer period of time.The result have been showing that the voltagelevel during regeneration often is as high as 880V-920V, more extreme values have not been observed in a large scale. The values are especially high compared to the nominal voltagelevel.