What affect if an incident is reported?- an interview study with nursesABSTRACTEveryday in health care, there are incidents which can harm patients. However, reporting these incidents is not always a positive experience. The number of incident reports which are documented are a lot fewer than the number of incidents that actually occur. The purpose of the present study was to describe factors that affect nurses? decisions on whether to report an incident or not.

Bakgrund: Läkemedelsrelaterade felbehandlingar är ett stort problem som leder till lidande för patienter samt stora samhällskostnader. Sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshanteringen och lagar styr den. Genom att lyfta fram vanliga fel och varför de inträffar kan de åtgärdas. Syfte: Syftet med studien var att belysa problem och risker vid sjuksköterskors läkemedelshantering: Vilka fel kunde uppstå under läkemedelshanteringen och när under hanteringen inträffade felen? Vilka faktorer påverkade att läkemedelsrelaterade felbehandlingar uppstod? Metod: Studien genomfördes som en litteraturstudie av 9 vetenskapliga artiklar.

This thesis has been done on a haulage contractor company named GP-Last (AB Gustav Perssons Åkeri) and the purpose with the paper was to analyse their traffic from Malmö to Stockholm and leave suggestions on efforts that GP-Last can use to increase their level of transportation quality. This has been done with two main questions, which problem do they have today and which efforts they need to do to solve their problems? Through a case study with interviews as method to collect data it showed that GP-Last had four main problems.        Not enough information about their freights. The transport planning unit in Malmö doesn?t have the exact delivery address when GP-Last begins to bring in the gods.        There are no clear routes.

Bakgrund: Att arbeta inom hälso- och sjukvården kan på många sätt betraktas som ett högriskyrke där gränsen mellan ?rätt och fel?, mellan en lyckad behandling och ett kritiskt tillstånd kan vara otroligt små. 3000 patienter dör varje år relaterat till sina vårdskador. Bristerna inom patientsäkerheten går oftast att koppla till vårdens ledning, organisation eller rutiner. Syfte: Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors uppfattning om faktorer i organisationen som stödjer, respektive motverkar säker vård.

Bakgrund: Röntgensjuksköterskor arbetar inom en högteknologisk miljö, där utvecklingen har gått snabbt. När röntgensjuksköterskans arbete övergick till digital arbetsmiljö och dataskärmsarbete, blev kommunikationen mellan radiologer och röntgensjuksköterskor hämmad och arbetsmiljön förändrades. Nya ansvarsområden tillkom och lämnade utrymme för fler självständiga arbetsuppgifter. Syfte: Syftet med detta arbete är att kartlägga vilka för- och nackdelar som den digitala kommunikationen har medfört för röntgensjuksköterskor och radiologer. Metod: En litteraturöversikt genomfördes via systematiska sökningar i databaserna Cinahl, PubMed och Scopus.

Syftet med denna jämförande studie är att söka förklaringsfaktorer till varför hälso- och sjukvård respektive civilflyg har utvecklats olika i säkerhetstänkande. Frågeställningen är huruvida de statliga tillsynsmyndigheternas förutsättningar och arbetssätt har betydelse för säkerhetskulturen i respektive tillsynsverksamhet. Till förutsättningarna hör författningarna - skiljer sig dessa åt? Myndigheternas arbetssätt, dvs. tillsynens utformning ? vilken betydelse har den?Resultaten visar att säkerhetsrelaterade författningar inom civilflyget är tydligare jämfört med hälso- och sjukvården.

Examensarbetet har genomförts på den produktionstekniska avdelningen på Volvo Construction Equipment i Hallsberg.Syftet varatt ta fram ett nytt koncept för hyttsvetsproduktionen på fabriken;hur produktionsprocessen skulle kunna se ut i framtiden. Man vill göra flödet i linan mer effektivt med avseende på kvalitet, flexibilitet samt eliminera tidsslöseri som idag är ett problem.När fabriken påbörjade sin produktionproducerade man två olika varianter av hyttertill anläggningsmaskiner, idag har man ökat produktionen till fyra varianter. I takt med att varianter samt orderingång ökat har man byggt på befintlig produktionslina istället för att utveckla en ny, anpassadlinafördet nya läget. Resultatet har blivit att maxkapaciteten är nådd och linan klarar inte att hantera en planerad produktionsökning.En grundlig analys av hyttsvetsprocessen, innehållande intervjuer med bland andra platschef, teknisk chef och flera tekniker genfördes för att få förståelse för processen. Övrig information såsom effektivitetsmätningar på utrustning, värdeflödesanalyser och Avvikelserapportering har funnits tillgängligt och legat till grund för arbetet.

Bakgrund: Våld beskrivs som såväl fysiskt som verbalt våld men även som hot om våld. Det finns ingen entydig definition utan det är en individuell upplevelse. Vårdsektorn är en av de mest utsatta arbetsplatserna för våld och patienten är oftast den som utför våldshandlingen. Det finns flera orsaker till att patienter kan bli våldsamma. Det finns ett mörkertal i rapporteringen av våldshändelser.

Bakgrund: Läkemedelshantering utgör en stor del av det dagliga arbetet för sjuksköterskor. Varje år orsakas ett stort antal patienter skador på grund av brister i läkemedelshanteringen. Ett ständigt säkerhetsarbete där avvikande händelser rapporteras och utreds kan förhindra att fel upprepas. Lex Maria är en form av Avvikelserapportering som syftar till att identifiera bakomliggande orsaker till den avvikande händelsen. Syfte: Syftet med denna studie är att identifiera vilka fel som begås i samband med läkemedelshanteringen inom primär-, kommunal- och hemsjukvården och som medför, eller riskerar att medföra, skada för patienten och där sjuksköterskan hade kunnat påverka händelseförloppet.

Denna studie behandlar implementering av lean på en informationsprocess för fel- och Avvikelserapportering i produktutvecklingen hos Saab AB, under affärsområdet Security and Defence Solutions (SDS) och sektionen Command & Control Systems (C2S). Målet med studien är att genom kartläggning av informationsflödet analysera hur leanfilosofi och leanmetoder kan implementeras för att utvärdera och förbättra informationsprocesser samt vilket problematik som finns förknippat med detta och kan avhjälpas av detta. Studiens mål är även att analysera hur mätetal kan användas för att mäta effektivitet och att se vilka potentiella risker som finns förknippat med detta samt så är målet att analysera hur ett företags organisationskultur påverkar flödet i informationsprocessen samt en implementering av lean.Uppgiften löstes genom att skapa en gedigen kunskap inom området genom teoretiska källor och simultant så utfördes en omfattande fallstudie med 21 kvalitativa intervjuer som huvudsaklig bas där flera perspektiv framkom som bidrog till en övergripande kartläggning över informationsflödet. Det empiriska materialet analyserades gentemot det teoretiska ramverket, där Likers 14 identifierade principer för implementering fungerat som utgångspunkt, vilket ledde fram till att ett flertal slutsatser kunde dras.Slutsatserna sammanfattas och illustreras i en figur som påvisar den generella problematik som behöver begrundas vid ett införande liknande det analyserade. I figuren belyser vi slutsatsen att företagskulturen genomsyrar varje steg av implementeringen av lean och att det första steget måste vara att se till så att kulturen är mottaglig för implementeringen och den förändring det innebär.

INLEDNINGIntensivvårdsmiljön är en komplex och avancerad miljö där svårt sjuka patienter vårdas. Det är även denna patientgrupp som har störst risk att drabbas av en vårdskada, både pga. sitt tillstånd och för att de utsätts för avancerad vård och behandling i en högteknologisk miljö. I Kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor påpekas att då miljön blir mera teknisk och avancerad krävs aktivt arbete för att uppnå patientsäkerhet. Socialstyrelsens statistik avseende vårdskador inom den somatiska hälso- och sjukvården visar att vårdskador är vanligt förekommande.

Syftet med studien är att undersöka om och hur sjukvården arbetar med lärande i vårdarbetet. Studien behandlar lärandet utifrån vårdens patientsäkerhetsarbete. Uppsatsen utgörs utav en kvalitativ ansats med ett hermeneutiskt angreppssätt. Vi utformade en forskningsfråga som var relevant för vår studie. Därefter genomfördes sju intervjuer med vårdenhetschefer inom NU-sjukvården i Västra Götalandsregionen.

BakgrundI vården skadas 100 000 personer per år och cirka 3000 personer dör på grund av brister. Detta motsvarar nio procent av alla patienter i sjukvården i Sverige. Patientsäkerhetskultur kan sammanfattas i hur vårdarens attityd och värderingar ser ut ur ett säkerhetsperspektiv. Chefsjuksköterskan ska leda och styra vårdenhetens resurser på ett effektivt och patientsäkert sätt. Hon är vårdpersonalens närmaste chef och har som uppgift att säkerhetsställa patientsäkerhetskulturen bland annat genom att uppmuntra sin personal till Avvikelserapportering.

Inom dagens näringsliv förekommer stora mängder information. För att kunna driva en verksamhet framgångsrikt krävs att informationen sprids effektivt så att rätt personer nås av rätt information vid rätt tidpunkt. Trots de senaste decenniernas snabba teknologiska utvecklingstakt finns det många organisationer i vilka en stor del av informationen fortfarande är i pappersform. Fokusering på tid och att erbjuda kunder rätt produkt vid rätt tidpunkt är idag viktigt ur konkurrenssynpunkt. För att uppnå tidseffektivitet krävs en reducering av de icke värdeskapande aktiviteterna.

Examensarbetet på 30 högskolepoäng (hp) var utfört under 2011 på LKAB. Syftet var att kartlägga och analysera interaktionen mellan entreprenörer och LKAB inom verksamheten bergtransporter i Malmberget och Kiruna gruva. Examensarbetet tydliggör begreppen arbetsgivaransvar och samordningsansvar. I den svenska gruvnäringen har det successivt blivit allt vanligare att nyttja entreprenörer med olika typer av kompetenser. Det förekommer både huvudentreprenörer och flera led av underentreprenörer.