Risker vid läkemedelshantering i primär-, kommunal- och hemsjukvård. En undersökning av Lex Maria-ärenden mellan 2006 och 2012.
Drug managementHome care servicesLex MariaMunicipal health careNursePatient safetyPrimary Health care
Bakgrund: Läkemedelshantering utgör en stor del av det dagliga arbetet för sjuksköterskor. Varje år orsakas ett stort antal patienter skador på grund av brister i läkemedelshanteringen. Ett ständigt säkerhetsarbete där avvikande händelser rapporteras och utreds kan förhindra att fel upprepas. Lex Maria är en form av avvikelserapportering som syftar till att identifiera bakomliggande orsaker till den avvikande händelsen. Syfte: Syftet med denna studie är att identifiera vilka fel som begås i samband med läkemedelshanteringen inom primär-, kommunal- och hemsjukvården och som medför, eller riskerar att medföra, skada för patienten och där sjuksköterskan hade kunnat påverka händelseförloppet. Metod: En deskriptiv, kvalitativ studie genomfördes där 46 Lex Maria-ärenden analyserades med en manifest innehållsanalys. Resultat: Resultatet visar att det begås en mängd olika fel i läkemedelshanteringen som utsätter patienten för risk att drabbas av skada. De identifierade felen har sammanställts i kategorierna: ?information/kommunikation?, ?iordningställande/administrering? samt ?förvaring/rekvisition?. Slutsats: Den här studien visar att en mängd olika fel begås i samband med läkemedelshanteringen. De vanligast förekommande felen är kopplade till bristande kommunikation, dokumentation eller ordination samt bristande kontroll vid administrering av läkemedlet. Det enskilt vanligaste felet var att inte kontrollera läkemedlets styrka innan administrering av läkemedlet.