NCP Chart Check
Ett instrument för granskning av dietisters journaldokumentation
Bakgrund: ADA:s Nutritionsbehandlingsprocess (NCPM) är en modell som beskriver dietistens arbetsprocess ? nutritionsbehandlingsprocessen. Den har utarbetats av ADA (the American Dietetic Association) i syfte att effektivisera och evidensbasera dietistens arbetsprocess för att på så sätt höja dietistyrkets status, stimulera forskningsinsatser inom nutritionsområdet och säkerställa effekten och patientnyttan av den kliniska dietistens arbete. Föreliggande arbete ingår som ett led i implementeringen av ADA:s Nutritionsbehandlingsprocess (NCPM) vid ett svenskt universitetssjukhus.Syfte: Att ta fram ett journalgranskningsinstrument för granskning av dietistjournaler, samt att med detta instrument kartlägga nutritionsbehandlingsprocessen vid sjukhusets dietistklinik och hur denna journalfördes innan ADA:s Nutritionsbehandlingsprocess implementerades.Metod och material: Ett journalgranskningsinstrument med tillhörande granskningsanvisningar utformades med utgångspunkt från de fyra stegen i ADA:s Nutritionsbehandlingsprocess. Frågorna validerades och inter- respektive intrabedömarreliabilitetstestades. 60 journalanteckningar som skrivits av sjukhusets dietister inkluderades i studien. Samtliga avsåg ett första besök, polikliniskt eller på en vårdavdelning, eller en första utredande kontakt angående patienten med annan vårdgivare, patient eller anhörig.Resultat och diskussion: Granskningsinstrumentet NCP Chart Check bedömdes tillfredsställande avseende validitet och reliabilitet. Aktuellt granskningsresultat gav ett medelvärde på 10,92 och ett medianvärde på 11 av max 19 poäng per journal. Problemområden som identifierades var otillräckligt med utredningsfakta, diffust beskriven nutritionsproblematik och avsaknad av målsättning nutritionsbehandlingen. Knapphändiga eller alltför detaljrika och/eller ostrukturerade journalanteckningar var också vanligt förekommande.Slutsats: NCP Chart Check uppvisar god validitet och reliabilitet och kan användas för granskning av dietisters journaldokumentation utifrån ADA:s Nutritionsbehandlingsprocess (NCPM). De problemområden som identifierades vid den aktuella journalgranskningen hade framförallt att göra med frånvaro av gemensam arbetsstruktur och enhetlig journaldokumentation. Konsekvent tillämpning av NCPM vid sjukhusets dietistklinik förväntas bidra till förbättrad kvalitet på såväl dietistens arbetssätt som journaldokumentation.