Kvalitetsgranskning av ambulansjournaler
en retrospektiv journalgranskningsstudie
DocumentationAmbulanceMedical recordsAmbulance nursePatient safetyDokumentationAmbulansJournalAmbulanssjuksköterskaPatientsäkerhet
SAMMANFATTNINGAmbulanssjuksköterskan har en komplex arbetssituation, hon ska självständigt bedöma och behandla akuta tillstånd hos patienten. Arbetet försvåras av flera faktorer, tiden med patienten är i regel kort, möjligheten till rådfrågning är liten, utrymmet och tillgången till hjälpmedel är begränsade. Trots det ställs höga krav på vården i ambulansen, många gånger samma krav som på vården på en akutmottagning. Ett av dessa krav är en god dokumentation, kraven på patientjournalen är desamma i ambulansen som i övriga vården. I journalen dokumenteras uppgifter om iakttagelser, omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder och information rörande transporten. Journalen från ambulanssjuksköterskan innehåller uppgifter som är av stort värde för den fortsatta vården såsom observationer, åtgärder och behandling på hämtplats och under transport. Dessa uppgifter är unika då sjuksköterskan i ambulansen är den första vårdpersonal som träffar patienten. Dessutom utgör journalen ett viktigt verktyg för en korrekt överrapportering.Syftet med studien var att belysa kvalitet på journaler, skrivna av sjuksköterska i ambulans, avseende dokumentation av observationer med speciell hänsyn till patientsäkerheten vid prioritet 1 uppdrag.Studien är en retrospektiv deskriptiv journalgranskningsstudie med kvantitativ ansats. Trehundra journaler granskades och poängsattes med hjälp av ett journalgranskningsinstrument. Resultatet redovisas som deskriptiv statistik.I studien var medianvärdet av antal relevanta observationer dokumenterade 68 procent med ett lägsta värde på 25 procent och ett högsta på 86 procent. Samtliga parametrar ingående i Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS) och en Emergency Symtoms and Signs (ESS) kod var dokumenterade i 77 procent av journalerna. Samtliga parametrar från Global Trigger Tool (GTT) inom slutenvården som är möjliga att dokumentera i ambulans var dokumenterade 66 procent av journalerna. Sjuksköterskor med specialistutbildning i ambulanssjukvård uppnår i studien ett resultat på 72 procent (median) av relevanta observationer dokumenterade. Det kan jämföras med allmänsjuksköterskor och övriga specialistsjuksköterskor som uppnår ett resultat på 67 procent (median). Studien visar ingen skillnad på resultatet avseende relevanta observationer dokumenterade mellan manliga och kvinnliga patienter.Det finns tydliga brister i dokumentationen av observationer i ambulansjournaler. Inga skillnader finns i resultat för manliga och kvinnliga patienter. Dokumentation av parametrar ingående i RETTS sker i stor utsträckning. Journaler skrivna av sjuksköterskor med specialistutbildning i ambulanssjukvård och journaler skrivna vid uppdrag med längre vårdtid har bättre resultat jämfört med övriga.