Från avvikelse till förbättring
innehåll i registrerade patientavvikelser
PatientsafetyPatient incidentsAdverse eventMedical errorImprovement workPatientsäkerhetPatientavvikelserVårdskadaFörbättringsarbete
I den svenska vården drabbas uppskattningsvis var tionde patient av en vårdskada, det vill säga en undvikbar skada direkt orsakad av vården (Socialstyrelsen, 2008; Ödegård, 2007). Vårdskador ska registreras som avvikelser som sedan ska analyseras för att finna orsak och ligga till grund för förbättringsarbete (Socialstyrelsen, 2008). Syftet med studien är att beskriva innehållet i de patientavvikelser som registrerats av personal på sjukhus. Innehållet beskrivs avseende vilka händelser som registrerats och vårdpersonalens beskrivningar av händelseförloppet. Studien innehåller både kvalitativa och kvantitativa delar. Den kvalitativa delen genomfördes med innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Den kvantitativa delen redovisas med hjälp av deskriptiv statistik. Resultatet av studien visar att de flesta avvikelser berör Organisation/regler/resurser, Vård och behandling samt Halk/fall. Patienter i åldern 70-90 år drabbas i störst utsträckning. Händelseförloppet är ofta detaljerat beskrivet. Personal är däremot mindre benägen att skriva vad de anser vara orsak till det inträffade, samt bidra med förbättringsförslag. Teman som kom ur den kvalitativa analysen var: ?Det blir arbetsamt när andra gör fel?, ?Att vara nära men inte inpå? och ?Att lindra lidande?.