Felexpeditioner inom egenvården
Egenvård är ett ständigt växande område, fler och fler produkter kommer ut
på marknaden och man ser även en ökning i försäljning inom Apoteket AB. Men
detta innebär inte för apotekens del att bara sälja egenvårdsprodukter, en
stor del är att ge råd och bedöma när kunden istället bör uppsöka sjukvård.
En felexpedition är en felaktig expedition, rådgivning eller tjänst som
skett till kunden. Inrapporteringen av felexpeditionerna ska kartlägga vad
som inträffat, varför det inträffade och hur man kan undvika att detta
händer igen. Avsikten är att öka säkerheten för kunderna. Syftet med denna
studie var att kartlägga felexpeditioner inom egenvårdsområdet.
Registrerade felexpeditioner under perioden 20040301-20070301 hämtades från
Apoteket AB: s Riskdatabas. Endast ärenden som var fullständigt avslutade
samt markerats som "Egenvård" ingick i studien. En analys av typ och orsak
till de fel som begåtts samt de produkter som varit inblandade i dessa fel
gjordes. En kartläggning gjordes även av allvarlighetsgraderna "Detta var
inget fel" och "Lindrig händelse".
Undersökningen visar på brister när det gäller inrapportering av
felexpeditioner. Ett flertal av rapporterna var otydligt ifyllda, innehöll
mycket lite information om vad som hänt och var även felaktigt
kategoriserade.
Under perioden rapporterades 170 felexpeditioner inom egenvårdsområdet. Av
dessa var distansapoteket ansvarig för 79 ärenden, det vanligaste felet
var "Utebliven vara" och den mest förekommande orsaken var "Övrigt fel".
Studien visar även att antalet ärenden som orsakas av distansapoteket ökar
konstant under hela denna period och rör främst leveransproblem.
För de övriga felexpeditionerna var "Fel vara" det vanligaste felet och den
vanligaste orsaken var "Bristande dialog – kund". Resultaten visar även att
antalet inrapporterade ärenden från apoteken (exklusive distansapoteket)
minskar konstant varje år.
Även vissa riskområden kunde identifieras i rapporterna. De hade
klassificerats som feltypen "fel vara" och med orsaken "bristande
kunddialog". De vanligaste "fel vara" utgjordes av förväxling av
nikotinläkemedel. "Bristande kunddialog" konstaterades då man i dialogen
med kunden inte tagit upp vissa områden som är viktiga vid en bra
rådgivning eller inte kontrollerat om produkten var lämplig för den kunden.
2
Granskningen över allvarlighetsgrader visade att "Lindrig händelse" var den
mest förekommande bedömningen, 130 ärenden hade denna allvarlighetsgrad och
22 ärenden hade bedömts till "Detta var inget fel".
En slutsats som kan dras av studien är att det behövs mer information och
utbildning om hur man gör en registrering och varför det är viktigt att
rapportera dessa även inom egenvårdsområdet. Studien understryker också
bristen på en enhetlig bedömningsgrund: ett flertal olika uppfattningar
finns om vad som bör bedömas till "Detta var inget fel" samt "Lindrig
händelse". Detta bör diskuteras vidare och en tydligare utformning av
bedömningskriterierna är önskvärd för att få en mer jämn och givande
bedömning.
I denna studie har bara egenvårdsområdet studerats, men distansapoteket har
även hand om leveranser inom andra områden. Dessa bör studeras vidare,dels
för att kunna avgöra hur stort problemet är, men främst för att förhindra
att felexpeditionerna kan ske.
3