FRÅN HÄNDELSE TILL LEX MARIAÄRENDE. EN EMPIRISK STUDIE OM BRISTER I SAMBAND MED LÄKEMEDELSHANTERING
Bakgrund: Det inkommer årligen över 2000 Lex Maria anmälningar till Socialstyrelsen från hälso-och sjukvården. En Lex Maria anmälan görs när det föreligger risk för allvarlig skada eller sjukdom för patienten eller då patienten utsatts för en vårdskada. Läkemedelshantering är en viktig arbetsuppgift som sjuksköterskan har. Om fel inträffar i samband med hantering av läkemedel kan det innebära allvarliga konsekvenser för patienten. Syfte: Syftet med studien var att granska Lex Maria ärenden som berörde läkemedelshantering. Detta gjordes för att undersöka de händelser inom sluten vård där sjuksköterskan varit involverad och som resulterat i ett Lex Maria ärende. Metod: En empirisk studie med kvalitativ metodansats har genomförts. Urvalet bestod av 25 Lex Maria ärenden som inkluderade sjuksköterskor från den slutna vården. Ärendena granskades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Totalt 37 händelser där fel inträffat identifierades i de 25 granskade Lex Maria ärendena. Det vanligast förekommande felet var att sjuksköterskan administrerade en för hög dos läkemedel. Förväxling av läkemedel, läkemedelsstyrka eller att läkemedlet iordningsställdes felaktigt var bidragande orsaker till att fel inträffade. I samtliga granskade ärenden kunde sjuksköterskan ha påverkat utfallet av händelserna genom att bättre följt riktlinjer och rutiner samt kommunicerat och dokumentera på ett säkert sätt. Slutsats: Det vanligast förekommande felet i Lex Mariaärendena var att sjuksköterskan administrerade för hög dos läkemedel till patienten. Bristande identitetskontroll och förväxling av läkemedel förekom som bakomliggande orsaker till att fel inträffade. Resultatet visade att det brustit i följsamhet till riktlinjer och rutiner samt att kommunikationen och dokumentationen uppvisade brister. Sjuksköterskan kunde ha påverkat förloppet i samtliga granskade Lex Mariaärenden.