Duk i buk
Functional Resonance Accident Model i en vårdrelaterad kontext
Ett stort antal människor dör på grund av skador som de fått inom vården och som hade kunnat förebyggas. Det finns siffror som pekar på att dessa vårdskador överskrider antalet döda i trafiken. Vid Östergötlands landsting finns sedan år 2005 en fast enhet som arbetar med patientsäkerhet. En av deras uppgifter är att, tillsammans med berörd verksamhet, utföra händelseanalyser inför anmälningar av Lex Maria-fall. Den analysmetod som används av patientsäkerhetsenheten är uppbyggd på en epidemiologisk olycksmodell.Syftet med denna studie har varit att använda analysmetoden FRAM (Functional Resonance Accident Model), som är en systemisk analysmetod utarbetad av Erik Hollnagel, i en vårdrelaterad kontext, någonting som inte har gjorts tidigare. FRAM har applicerats på en händelse under en operation då material glömdes kvar i patientens buk. Samtidigt har patientsäkerhetsenheten analyserat samma händelse med sin metod. En jämförelse mellan de två olika analysmetodernas slutsatser har gjorts.För insamling av information om arbetet i operationssal har en triangulering av observation, intervjuer med sakkunniga och genomgång av viss dokumentation genomförts. De personer som varit inblandade i den aktuella händelsen har intervjuats av patientsäkerhetsenhetens analysteam. När de båda analyserna var genomförda ordnades en fokusgrupp med diskussion kring analysmetoder.Studien har visat att FRAM kan vara lämplig för tillämpning på vårdskador. Det finns fördelar med en systemisk analysmetod som FRAM då den i större utsträckning speglar den omfattande komplexitet som, i detta fall, en operationssal och dess omgivning består av. Detta medför dock att analysprocessen blir mer omfattande och krävande. I dagsläget används landstingets analysmetod av ett stort antal människor efter en relativt kort utbildning, vilket skulle vara svårt att genomföra med FRAM. Det är även tydligt att mer forskning behövs då FRAM är en relativt ny analysmetod under utveckling.