I samhället finns många verksamheter där avancerad teknik och människor skapar komplexa system som förväntas fungera på ett säkert sätt. Som en del av det arbete mot förbättrad säkerhet som ständigt pågår i dessa system kan olyckor som inträffat bli föremål för en utredning. Statens Haverikommission har som uppgift att utreda olyckor inom bland annat transportdomänerna med avsikten att klarlägga händelseförlopp och orsak till en händelse samt att beskriva resultaten i en rapport. Som ett medel för att förbättra säkerheten kan rekommendationer lämnas till respektive tillsyns- eller säkerhetsmyndighet med avsikten att fungera som underlag för beslut om lämpliga åtgärder för att om möjligt förhindra att en liknande olycka ska inträffa i framtiden.Det är viktigt att en Olycksutredning sker på ett rationellt och systematiskt sätt så att olycksredovisningen inte snedvrids av förutfattade meningar eller favorithypoteser. Teorier gör gällande att utredare har egna olycksmodeller, d.v.s.

106 personer omkom eller skadades allvarligt under 2011 på järnvägen i Sverige. Trafikverket jobbar ständigt med att förbättra säkerheten både inom och på järnvägen, allt i enighet med deras vision som lyder, Målet för säkerhet inom järnvägstransportområdet är att antalet omkomna och allvarligt skadade inom järnvägstranssportområdet fortlöpande ska minska.Trafikverket är en statlig myndighet i Sverige som ansvarar för långsiktig planering av infrastrukturen samt för byggande, drift och underhåll av de statliga vägarna och järnvägarna. De är också skyldiga att utreda alla olyckor som sker på järnvägen och komma med åtgärdsförslag så att liknande olyckor inte sker i framtiden.Den här rapportens huvudsyfte var att granska och följa upp de åtgärdsförslag av fysisk karaktär som Trafikverkets olycksutredare har angivit i sina utredningsrapporter och se vilka åtgärder av dessa som blivit genomförda. Rapporten behandlar olyckstyperna personpåkörningar, suicid samt plankorsningsolyckor i Region Väst, som består av Hallands, Västra Götalands och Värmlands län. Tidsperioden för olyckorna är 2005-01-01 till 2012-05-31.

Bakgrund: Enligt lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) skall en olycksundersökning genomföras vid alla olyckor i skälig omfattning i syfte att finna orsak, händelseförlopp och utvärdering av räddningsinsatsen (SFS 2003:778, kap3, 10§). Bland genomförda olycksundersökningar i Sveriges kommuner har Statens Räddningsverk identifierat en stor inbördes variation gällande innehållet i utredningarna och brister vid vidarebefordring till myndigheten för statistisk analys. Uppsatsen är därför ett led i myndighetens utveckling av stödet för datainsamlingen vid kommunala olycksundersökningar i syfte att förbättra förutsättningarna för goda lärdomar vid olyckor.Syfte: Syftet med uppsatsen är tvådelat. Att först analysera vilka erfarenheter som samlas in av de kommunala olycksutredarna och därefter verifiera resultaten utifrån tidigare forskningsresultat.Metod och material: Med metoden kvalitativ innehållsanalys har ett urval av kommunala olycksundersökningar analyserats (n=21), där insamlade erfarenheter har kategoriserats i ett antal gemensamma teman. Underlaget (n=68) är hämtat från Statens Räddningsverk och bestod av alla vidarebefordrade kommunala olycksundersökningar mellan 2005 till och med april 2007 fördelade över 8 klassifikationer.Resultatdiskussion: Utifrån tidigare forskningsresultat har sedermera resultaten verifierats.

Det finns idag många verksamheter där människor tillsammans med befintlig teknik bildar komplexa system som ska samverka på ett effektivt men ändå säkert sätt. Trots verksamhetens höga säkerhetskrav kan en olycka eller incident ändå ske, och denna kan då bli föremål för en utredning för att hitta de bakomliggande orsakerna till händelsen. En Olycksutredning ska resultera i åtgärdsförslag som bidrar till att liknande händelser inte sker igen och att säkerheten i systemet och verksamheten i stort förbättras. Det finns många olika teorier och metoder kring hur en utredning bör gå tillväga vad gäller händelseanalys och identifiering av brister i systemet, men processen att skapa och implementera åtgärdsförslagen är mindre utforskat.Denna studie är utförd på Svensk Kärnbränslehantering AB (SKB) som ansvarar för att ta hand om och lagra det använda kärnbränslet från Sveriges kärnkraftverk. Syftet med studien var att undersöka hur SKB arbetar vid Olycksutredningar för att skapa åtgärdsförslag och implementera dessa, samt att belysa de svårigheter som kan upplevas med detta arbete.

Med 1,4 miljoner elever är skolan Sveriges största arbetsplats. Varje år behöver uppskattningsvis 38 000 barn och ungdomar uppsöka en akutmottagning efter att ha skadat sig under barnomsorgs- och skoltid (Socialstyrelsen, 2011). Ur ett barnsäkerhetsperspektiv är det skadeförebyggande arbetet i skolan av största betydelse.Barnsäkerhetsrådet, en samverkansorganisation bestående av 11 myndigheter har tillsammans med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, MSB, bedömt att man inte har en fullständig bild av i vilken omfattning och på vilket sätt skolorna arbetar skadeförebyggande. MSB har uppdragit åt Karlstads universitet att genomföra en studie, vilken har sammanställts till en rapport: Systematiskt skadeförebyggande arbete inom grundskolan. Kartläggning av arbetssätt, utvecklingsbehov och behov av stöd (Olsson, Gustavsson & Andersson, 2012, bilaga 1).

Olyckor är ofta resultatet av en mängd processer där teknik, människor och organisatoriska förhållanden samverkat på ett sådant sätt att följden blivit en negativ händelseutveckling. Teorier gör gällande att en haveriutredares mentala föreställningar eller olycksmodeller har betydelse för hur ett sådant förlopp kan analyseras och förstås. En teori hävdar att säkerhetskultur som begrepp potentiellt skulle kunna kopplas till olycksmodeller för att bättre kunna förstå utvecklingen av vissa händelseförlopp.Statens Haverikommission undersöker olyckor och tillbud främst inom domänerna flyg, sjöfart, spårbunden trafik samt militär verksamhet. Även andra allvarliga olyckor inom andra domäner utreds i vissa fall. Huvudsyftet med haveriutredningarna är att förbättra säkerheten genom att undersöka vad som har hänt, varför det har hänt och vad som kan göras för att förebygga att liknande händelser inträffar igen.

De senaste åren har det framförts kritik mot svensk räddningstjänst både från egen personal och forskare avseende brister i lärande och erfarenhetsåterföring inom organisationerna. Bland annat har kritik riktats mot att den dokumentation som görs endast skapar mera papper eftersom det saknas ett system för att ta tillvara på erfarenheterna. En forskare som studerat området är Anna-Karin Lindberg som granskat lärande från räddningstjänstens insatsrapporter. Hon konstaterar att spridning av kunskap och lärdomar från insatsrapporterna inte fungerar särskilt väl. Inom Storstockholms brandförsvar fanns misstankar om att den problematik som fanns avseende insatsrapporterna sannolikt också gällde brandutredningarna.